しまね地域医療支援センターへの登録は下記の登録フォームにご記入の上お申し込みください。
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    平成 年 月卒業

    大学院名

    平成 年 月修了　 平成 年度 年生

    研修履歴・職歴 （医学部卒業後の履歴）
    【記入例】
    ・平成○○年○月○日～○○年○月（初期臨床研修）
    ・平成○○年○月○日～○○年○月（研修・職歴）
    ・平成○○年○月○日～○○年○月（研修・職歴）
    ・平成○○年○月○日～○○年○月（研修・職歴）
    医師免許 取得年月日：平成 年 月　

    免許番号：第 号

    現勤務場所
    診療科
    所属学会・認定医 専門医の取得年月日
    研修希望施設

    第１希望：

    第２希望：

    第３希望：
    将来の希望進路





    （）
    奨学金・研修支援資金 受給の有無 有り （名称：）
    無し
    自由記載